门诊慢特病（以下简称“门慢”）是指由市医疗保障行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由医保基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。门慢病人大多不需要住院但需要长期在门诊治疗，门诊医疗费用也相对较高。为减轻这部分参保群众的负担，自2023年３月起，我市职工、居民基本医疗保险执行统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》和《门诊药品单独支付病种目录》。那么哪些人群可以申请门慢，怎么申请，能享受什么样的待遇呢？我们一起来看看吧！

一 、哪些人群可以申请

符合基本医疗保险门诊慢特病病种目录及认定标准的参保人，可依申请认定门诊慢特病病种，享受门诊慢特病待遇。

（下方济南市基本医疗保险门诊慢特病基本病种及认定标准）

《快收藏！51个门诊慢特病认定标准详解》

新版的门诊慢特病基本病种有哪些呢？

认定标准是什么？

1. 恶性肿瘤

认定标准

（1）经病理学或细胞学诊断明确;

（2）未经病理学或细胞学诊断，但根据病史、症状、体征，结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，经二级及以上医疗机构临床诊断为恶性肿瘤 (需提供诊断证明) 。

（3）对于部分需要按恶性肿瘤处理的占位性病变，需提交术后复发转移或放化疗等的相关病历资料。

2. 骨髓增生异常综合征

认定标准

符合血液病临床症状、体征; 血液及骨髓等检查 (包括骨髓穿刺和骨髓活检) 相应异常改变;经二级及以上医疗机构确诊。

3. 血友病

认定标准

（1）符合血友病临床症状、体征。有家族史的，符合X染色体连锁隐性遗传规律。

（2）实验室检查

1）凝血酶原时间 (PT) 正常、激活的部分凝血活酶时间 (APTT) 延长轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。

2）血友病A患者FWⅢ: C减低或缺乏，VWF:Ag正常。血友病B患者FIX:C减低或缺乏。根据患者凝血因子活性水平可将血友病分为重型 (<1iu 1-5="" iu="">5~40 IU/dl)

3）血友病患者确诊时应进行凝血因子VⅢ或IX的抑制物检测。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

4. 白血病

认定标准

（1）符合白血病临床表现;

（2）血液及骨髓等相关检查相应异常改变。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

5. 再生障碍性贫血

认定标准

（1）符合再生障碍性贫血临床症状、体征；

（2）血液及骨髓等相关检查相应异常改变。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

6. 免疫性血小板减少性紫癜

认定标准

（1）符合免疫性血小板减少性紫癫临床表现;

（2）血液及骨髓等相关检查相应异常改变。
符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

7. 原发性血小板增多症

认定标准

（1）符合原发性血小板增多症临床表现;

（2）血液及骨髓等相关检查相应异常改变。
符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

8. 真性红细胞增多症

认定标准

（1）符合真性红细胞增多症临床表现;

（2）符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

9. 原发性骨髓纤维化

认定标准

（1）符合原发性骨髓纤维化临床表现;

（2）血液及骨髓等相关检查相应异常改变。
符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

10. 高血压病伴并发症

认定标准

经医疗机构确诊为高血压病，同时伴有心、脑、肾、眼并发症之一。

11. 冠心病

认定标准

经医疗机构确诊为冠心病，有不稳定心绞痛发作或心肌梗死病史，并符合以下条件之一：
冠状动脉造影、冠状动脉CT、心肌损伤标志物、超声心动图、心脏负荷试验、动态心电图异常改变。

12. 肺源性心脏病

认定标准

（1）有慢阻肺或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史;

（2）符合临床症状和体征;

（3）辅助检查: 心电图、X线胸片、超声心动图有肺动脉增宽和右心增大肥厚的征象。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

13. 慢性心力衰竭

认定标准

（1）有导致心力衰竭的病史，符合心力衰竭的临床症状和体征;

（2）心功能NYHA分级 II 级以上（含II 级，患者体力活动受轻度及轻度以上的限制）。

（3）影像学检查异常。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

14. 尿毒症透析治疗

认定标准

（1）各种原因造成慢性肾脏损伤，并出现肾功能异常达到尿毒症期；

（2）需长期透析治疗;

（3）有二级及以上医疗机构出具的病历资料;

15. 慢性肾脏病

认定标准

（1）慢性肾脏损伤病程超过三个月，相应的临床检查报告包括血、尿影像学或病理学检查异常；

（2）GFR≤60ml/分且病程超过三个月;

经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件之一者。

16. 肾病综合征

认定标准

经二级及以上医疗机构确诊为肾病综合征。

17. 重症肌无力

认定标准

（1）必要条件

具有典型重症肌无力临床特征 (波动性肌无力) ，经级及以上医院临床确诊为重症肌无力。

（2）参考条件

1) 新斯的明 (或腾喜龙) 试验: 阳性

2) 电生理学检查: RNS衰减10%

3) 免疫学检测: Ach R-Ab 或其他相关性抗体 MuSK-Ab、RyR-Ab、Titin-Ab、LRP4-Ab滴度升高。
准入标准: 必要条件一条+参考条件一条

18. 脑出血《恢复期、后遗症期》

认定标准

（1）有高血压、脑出血病史且需要长期治疗的。

（2）脑CT或磁共振提示脑出血。

（3）有二级及以上医疗机构出具的住院病历。

19. 脑梗死《恢复期、后遗症期》

认定标准

（1）临床出现相应的脑部神经系统症状及体征，二级及以上医疗机构诊断为脑梗死 (脑栓塞) ，住院治疗后仍遗有神经症状及体征需继续治疗的。

（2）影像学检查提示脑梗死 (脑栓塞) 灶或颅内、颅外血管中重度狭窄。

20. 帕金森病及帕金森综合征

认定标准

出现运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍等临床表现，经二级及以上医疗机构神经专科确诊为帕金森病及帕金森综合症。

21. 癫痫

认定标准

（1）符合癫痫的临床表现并有明确的诊断。

（2）脑电图检查符合癫痫诊断标准 (阴性结果不能排除癫痫诊断)。

（3）有二级及以上医疗机构出具的治疗病历资料。

22. 运动神经元病

认定标准

（1）出现肌无力、肌萎缩或球麻痹等临床症状经二级及以上医疗机构确诊为运动神经元病。

（2）肌电图检查提示至少二个节段损害。

注: 此病名包括肌萎缩性侧索硬化、进行性延髓麻痹、进行性脊肌萎缩症及原发性侧索硬化等。

23. 肝豆状核变性

认定标准

（1）有锥体外系、智力障碍、精神异常、肝病临床表现;(必要条件)

（2）血清铜蓝蛋白<200mg/L (必要条件)

（3）伴有头部CT、MRI、肝功能等异常或K-F环阳性 (参考条件)

经二级及以上医疗机构诊断。

24. 阿尔茨海默症

认定标准

（1）符合阿尔茨海默病的诊断标准，经二级及以上医疗机构确诊。

（2）排除其他疾病所致的认知功能障碍。

25. 慢性阻塞性肺疾病

认定标准

（1）出现相关临床表现，经三级医院临床确诊为慢性阻塞性肺病。 (必要条件)

（2）肺功能检查: 吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值的百分比<80%。 (必要条件)

（3）胸部X线或CT检查 : 肺气肿等影像表现。 (参考条经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件。

26. 肺间质纤维化

认定标准

（1）出现进行性加重的呼吸困难等临床表现，经住院确诊为肺间质纤维化（必要条件）。

（2）胸部HRCT检查：双肺网状改变，后期出现蜂窝肺，偶可伴毛玻璃影（参考条件）。

（3）肺功能检查：肺容量降低、弥散功能障碍（Dlco%下降、Dlco/VA下降）（参考条件）。

准入标准：必要条件一条﹢参考条件一条

经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件。

27. 系统性红斑狼疮

认定标准

符合国际系统性红斑狼疮分类标准，经二级及以上医疗机构确诊。

28. 类风湿性关节炎

认定标准

符合类风湿性关节炎分类标准，经二级及以上医疗机构确诊。

29. 多发性肌炎（皮肌炎）

认定标准

临床出现慢性进展的对称性近端肌无力、肌肉疼痛、特征性皮疹等症状，符合相应检验检查结果，经二级及以上医疗机构确诊。

30. 系统性血管炎

认定标准

系统性血管炎 (大动脉炎、巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、川崎病、显微镜下多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、肉芽肿性多血管炎、白塞病、lgA血管炎)

符合系统性血管炎分类标准，且合并皮肤之外的器官受累，经二级及以上医疗机构确诊。

31. 脊柱关节炎（强直性脊柱炎）

认定标准

符合国际脊柱关节炎分类标准，经二级及以上医疗机构确诊。

32. 系统性硬化症（硬皮病）

认定标准

符合国际系统性硬化症 (硬皮病) 分类标准，且合并皮肤之外器官受累，经二级及以上医疗机构确诊。

33. 干燥综合征

认定标准

符合国际干燥综合征分类标准，且合并口、眼之外器官受累，经二级及以上医疗机构确诊。

34. 糖尿病

认定标准

符合糖尿病诊断标准，且合并急、慢性并发症之一者 (I型糖尿病确诊即可享受待遇)。

经二级及以上医疗机构确诊。

35. 股骨头坏死

认定标准

（1）符合股骨头坏死的临床表现，患侧未行髋关节置换手术。

（2）影像学检查显示股骨头坏死。

经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件。

36. 严重精神障碍

认定标准

严重精神障碍 (包含精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痴伴发精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍、伴有严重冲动伤人行为的其他精神障碍)

（1）符合国际疾病分类中精神与行为障碍相关疾病诊断标准。

（2）提供精神专科医疗机构或二级及以上机构诊断证明。

37. 其他精神障碍

认定标准

（1）符合国际疾病分类中精神与行为障碍相关疾病诊断标准。

（2）需提供明确诊断的精神专科医疗机构或二级及以上综合医疗机构近两年内的住院病历复印件（住院时间需超过一周）；未经住院治疗的，需有近期连续就诊超过三个月的精神专科医疗机构或二级及以上综合医疗机构的门诊诊疗记录并同时提供该医院的诊断证明。

38. 组织或器官移植（抗排异治疗）

认定标准

有组织或器官移植的手术记录和病例

39. 生长激素缺乏症

认定标准

（1）经三级医疗机构专科诊断为生长激素缺乏症。

（2）实验室检查生长激素(GH)、胰岛样生长因子 (IGF-1) 、GH刺激试验结果符合诊断标准。

40. 脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康康复治疗

认定标准

按照鲁医保发 [2019] 51号文件执行。

41. 肺结核、肺外其他部位结核

认定标准

按照鲁医保发〔2021〕26号文件执行

42. 耐多药结核、广泛性耐药结核

认定标准

按照鲁医保发 [2021] 26号文件执行(包括单耐利福平结核)

43. 慢性乙型病毒性肝炎

认定标准

按照鲁医保发〔2021〕26号文件执行

44. 慢性丙型病毒性肝炎

认定标准

按照鲁医保发 [2021] 26号文件执行

45. 肝硬化

认定标准

按照鲁医保发 [2021] 26号文件执行

46. 神经系统良性肿瘤门诊治疗

认定标准

经二级及以上医疗机构住院或门诊明确诊断

47. 进行性肌营养不良

认定标准

根据病史、临床表现、生化检查、肌电图检查、基因检测，部分病例可肌肉活检明确诊断。

经二级及以上医疗机构诊断。

48. 人类免疫缺陷（HIV）病

认定标准

（1）经疾病预防控制中心或者经认证的医疗机构确证实验室出具确证报告，符合抗逆转录病毒治疗指征或既往已接收抗逆转录病毒治疗者。(必要条件)

（2）HIV抗体筛查试验有反应和核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应和核酸定量试验>5000 CPs/mL。(必要条件)

（3）18月龄及以下儿童：为人类获得性免疫缺陷病毒感染母亲所生和人类获得性免疫缺陷病毒分离实验结果阳性或两次人类获得性免疫缺陷病毒核酸检测阳性（第二次需在出生6周后进行）、有医源性暴露史和人类获得性免疫缺陷病毒分离实验结果阳性或两次人类获得性免疫缺陷病毒核酸检测阳性。(必要条件)

--准入标准：必要条件一条。

49. 多发性硬化

认定标准

缓解—复发的病史及症状体征提示CNS一个以上的分离病灶，经二级及以上医疗机构诊断并符合以下条件：

（1）症状、体征诊断明确。

（2）磁共振或视、听、体感诱发电位，其中一项以上符合MS标准。

50. 苯丙酮尿症

认定标准

经二级及以上医疗机构住院或门诊明确诊断

说明：需提供明确诊断的二级及以上医疗机构的住院病历复印件；未经住院治疗的，需有二级及以上医疗机构的门诊治疗记录并同时提供该医疗机构的诊断证明；确诊化验单。

51. 四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症

认定标准

经二级及以上医疗机构住院或门诊明确诊断

说明：需提供明确诊断的二级及以上医疗机构的住院病历复印件；未经住院治疗的，需有二级及以上医疗机构的门诊治疗记录并同时提供该医疗机构的诊断证明；确诊化验单。

二 、申请流程

济南市参保人（职工、居民、大学生）申请门诊慢特病可分两种情况按照以下流程办理： 

01 在本市二级及以上医疗机构确诊的，可向确诊的医院医保部门提出办理申请。（首选住院确诊的认定医院办理）

02 在其他医院确诊等不符合直接认定的需要到指定的门慢认定医院集中办理。

申办“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”病种

每周三上午8：00～11:30（法定节假日除外）前往山东省公共卫生临床中心历山院区（历山路46号）申请，或每周五上午8：00～11:30（法定节假日除外）前往山东省公共卫生临床中心蟠龙山院区（港兴西路2999号）申请。 

申办“结核病”“人类免疫缺陷（HIV）”病种

工作日（节假日除外）到山东省公共卫生临床中心鲍山院区（历城区烈士山东路12 号）申请。  

申办“精神障碍”病种

每周二至周四上午8：30～11:00（法定节假日除外）可前往山东省精神卫生中心、济南市精神卫生中心（长清区万德镇小万德村666号）、济南市第二精神卫生中心（天桥区标山路10号），选择其中一家办理。 

申办其他病种

职工、大学生参保人可于每周一或周二上午（法定节假日除外）前往三家认定医院（中国人民解放军九六〇医院南院区、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东中医药大学第二附属医院），选择其中一家的门慢认定中心办理；居民、原独立统筹区参保人可按照各区申报流程办理（具体申报流程可咨询各区医保中心）。

三、能享受什么样的待遇

01 职工门诊慢特病起付标准、统筹支付比例与最高支付限额

在一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付范围内门诊慢特病与住院医疗费用累计，按照以下标准支付：

注：个人自担超过6000元纳入大额医疗费用二次报销，6000元-20万元的部分报销80%，20万元以上的部分报销90%，上不封顶。

在一个医疗年度内，Ⅰ类病种不设起付标准，Ⅱ类病种各定点医疗机构执行以下起付标准：

02 居民门诊慢特病起付标准、统筹支付比例与最高支付限额

一个医疗年度内门诊慢特病起付线为200元，社区医院和乡镇卫生院不设起付标准，精神障碍不设起付标准。

报销比例如下：

注：尿毒症透析治疗，一级及以上医院80%，乡镇卫生院90%；恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病、神经系统良性肿瘤门诊治疗，各级医疗机构报销比例低于75%的统一按75%执行；肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核、广泛耐药结核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各级医疗机构报销比例低于60%的统一按60%执行。

一个医疗年度内封顶线25万(与住院费用合并计算，含个人按一定比例负担部分)。高血压年度支付限额为1100元，糖尿病年度支付限额为1800元；重组人生长激素每人每年报销不超过3万元；脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童康复待遇，按病种，每人每年报销不超过3万元。

四、如何办理查询进度

01 办理时限

Ⅰ类病种（恶性肿瘤的门诊治疗，尿毒症透析治疗，组织或器官移植（抗排异治疗），严重精神障碍，其他精神障碍，神经系统良性肿瘤门诊治疗，白血病）1个工作日办结；其他病种申报之日起9个工作日内办结，办结后次日享受待遇。

02 办理结果查询

参保人可以在“济南医保”微信公众号【网上办事】的【掌上经办】版块；

点击【我要查询】—【门统门慢定点查询】，线上自助查询。

参保人也可以在各级医保经办机构、受理医疗机构、医保工作站或街道便民服务中心现场查询。