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磁共振检查知情同意书

发布时间:2022-09-28
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  请仔细阅读并回答以下问题,在选择项画“√”签字后进行MRI检查。否则,后果自负。

注 意 事 项
1、是否安装心脏搏器  
2、是否有眶内,尤其是眼球内金属异物  
3、是否有电子耳蜗等神经刺激器植入史  
4、体内是否存留金属异物(宫内节育器、血管支架、金属瓣膜、钢针、银夹、钢板、子弹等)  
5、体内是否安装灌输泵(如胰岛素泵、化疗泵等)  
6、是否有假牙、假肢、假发等物,若有,是否能暂时去除:  
7、是否是孕妇或正在哺乳期  
8、是否做过隆胸手术及纹身术,若做过,请说明填充物性质是:     
9、受检者及所有进入磁体室的陪人应将以下物品去除并自行妥善保管:
⑴ 通讯工具等电子物品(包括手机、BP机、小灵通、电子词典、商务通、MP3等);
⑵ 含金属或磁性的物品(包括磁卡、银行卡、手表、硬币、钥匙、打火机、膏药、腰带、首饰、衣物等)。
有上述1-8项情况中任意一项的陪护人,严禁进入磁体室,否则,后果自负。

  我已详细阅读并理解以上内容,同意检查。

  患者签名:     陪护人签名:     联系电话:    

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  注:经平扫发现病灶需进行强化扫描可进一步鉴别病变性质的患者,MR造影剂不做过敏试验,仅有万分之一的患者注射造影剂后有轻微反应或局部红肿,一般不须处理。

  同意否------------   鉴名------------   ---------年-----月------日