磁共振检查知情同意书

发布时间：2022-09-28

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　　请仔细阅读并回答以下问题，在选择项画“√”签字后进行MRI检查。否则，后果自负。

注意事项	是	否
1、是否安装心脏搏器
2、是否有眶内，尤其是眼球内金属异物
3、是否有电子耳蜗等神经刺激器植入史
4、体内是否存留金属异物（宫内节育器、血管支架、金属瓣膜、钢针、银夹、钢板、子弹等）
5、体内是否安装灌输泵（如胰岛素泵、化疗泵等）
6、是否有假牙、假肢、假发等物，若有，是否能暂时去除：
7、是否是孕妇或正在哺乳期
8、是否做过隆胸手术及纹身术，若做过，请说明填充物性质是：
9、受检者及所有进入磁体室的陪人应将以下物品去除并自行妥善保管： ⑴ 通讯工具等电子物品（包括手机、BP机、小灵通、电子词典、商务通、MP3等）； ⑵ 含金属或磁性的物品（包括磁卡、银行卡、手表、硬币、钥匙、打火机、膏药、腰带、首饰、衣物等）。
有上述1-8项情况中任意一项的陪护人，严禁进入磁体室，否则，后果自负。

　　我已详细阅读并理解以上内容，同意检查。

　　患者签名：　　　　陪护人签名：　　　　联系电话：　　　　

　　--------年-----月------日

　　注：经平扫发现病灶需进行强化扫描可进一步鉴别病变性质的患者，MR造影剂不做过敏试验，仅有万分之一的患者注射造影剂后有轻微反应或局部红肿，一般不须处理。

　　同意否------------　　鉴名------------ 　　---------年-----月------日